Subakut Lenfositik Tiroidit

Geçici tirotoksikozis ile seyreden bu hastalık 1970’ lerde tanımlanmıştır. Günümüzde görülme sıklığı azalmaktadır. Hastalığı tanımlamak için “sessiz tiroidit”, “ağrısız tiroidit”, “subakut lenfositik tiroidit”, “ağrısız tiroiditli tirotoksikozis”, “ağrısız, atipik veya okkült subakut tiroidit”, “spontan gerileyen tirotoksikozisli lenfositik tiroidit” ve “lenfositik tiroiditli geçici tirotoksikozis” isimleri kullanılmıştır. Bu terimler içinde en sık kullanılanları “sessiz tiroidit”, “ağrısız tiroidit”, “subakut lenfositik tiroidit”tir. Başlangıçta subakut lenfositik tiroidit (SLT) klinik seyrinin benzemesi nedeniyle SGT’ in ağrısız bir formu olarak tanımlanmıştır; ancak histopatolojik özellikleri lenfositik tiroidit olduğunu göstermiştir. Bu hastalığın postpartum dönemde 6.-12. haftada ortaya çıkan bir formu “postpartum tiroidit” olarak isimlendirilir. SLT, genellikle hastalık ortaya çıkmadan önceki tirotoksikoz semptomlarının kısa sürmesi ve radyoaktif iyot alımının düşük olmasıyla tanınır. Hastalık bir kaç hafta ile bir kaç ay arasında değişen bir seyir gösterir ve iyileşme süresinde geçici bir hipotiroidizm gelişir. SLT’ ye yol açan bilinmeyen bir faktör ani olarak enflamasyonun başlamasına, tiroid folliküllerinin tahrip olmasına ve tiroglobulin proteolizinin aktive olmasına neden olur. Böylece dolaşıma tirotoksikoza yol açacak miktarda T4 ve T3 salınır. Bu arada bir miktar da tiroglobulin açığa çıkar. Aynı kişide birden fazla atak görülebilir.

Tablo: Subakut lenfositik tiroiditli hastalarda semptom ve bulgular.

İnsidans

Amerika, Avrupa, Hindistan ve Japonya’da 1970’ li yılların ortasından itibaren SLT olguları bildirilmeye başlanmıştır. Nikolai tüm hipertiroidi olgularının %23 kadarının SLT’ye bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak Nikolai’nin Amerika Birleşik Devletlerinin Wisconsin Eyaleti ile ilgili olarak vermiş oldukları bu yüksek sıklık oranı, diğer eyaletlerinde ve Avrupa’da tespit edilmemiştir. Amerika Birleşik Devletlerinin çeşitli bölgelerinde yapılan çalışmalar; SLT’nin tüm hipertiroidi olgularının %5 ile % 15’ini oluşturduğunu göstermiştir. SLT’nin postpartum tipi ile ilgili ilk bildiri Amino tarafından yapılmıştır. Bildiride geçici postpartum hipotiroidi gelişmiş 14 hasta tanımlanmıştır. Araştırmacılar daha sonra, doğumdan üç ay sonra tetkik ettikleri 507 kadının %5.5’inde postpartum tiroidit (%3.9 geçici postpartum tirotoksikozis ve % 1.6 geçici postpartum hipotiroidizm ile karakterize) tespit ettiklerini bildirmişlerdir. İsveç’ten Jannson bu hastalığın görülme oranını %6.5, New York’dan Freeman ve arkadaşları %2 olarak saptamışlardır.

Etiyoloji

SLT’yi başlatan etkeni bulmak amacıyla çeşitli araştırmalar yapılmış; ancak olguların çoğunda bu etkeni (veya etkenleri) bulmak mümkün olmamıştır. SLT’li 18 olguda; inflüenza virüsleri A ve B, parainflüenza virüsleri 1., 2. ve 3. tipler, adenovirüs, kabakulak virüsü, kızamıkçık virüsü ve coxsackie virüslerine karşı antikor oluşup oluşmadığı araştırılmış ve yalnız  bir hastada hastalığın seyri esnasında antikor düzeyinde bir yükselme tespit edilmiştir. Ayrıca virüs ve bakteriler için yapılan kültürlerin negatif olduğu veya elektron mikroskobunda inklüzyon cisimciklerinin tespit edilmediği bildirilmiştir. Buna karşılık SGT’li hastaların %40’ından fazlasında viral antikor tetkiklerinde hastalık ile ilgili değişiklikler saptanmıştır. SGT başlamadan önce, hastada sıklıkla bir üst solunum yolu infeksiyonu ile ilgili bir hastalık öyküsü vardır. Halbuki SLT’li bir hastada böyle bir öykü kural değildir. SLT bulunan hastaların önemli bir bölümünde otoimmun tiroid hastalığı ile ilgili kişisel veya aile öyküsü vardır.

Patoloji

SLT’nin tirotoksik fazı esnasında ince iğne biopsisi veya cerrahi girişimle elde edilen tiroid dokusunda belirgin fokal veya diffüz İnfiltrasyon tespit edilir. Bazı tiroid folikülleri parçalanmış veya kollabe olmuştur ve intra foliküler makrofajlar içerirler. Buna karşılık komşu folliküller normal olabilirler. Fibrozis genellikle minimaldir, ancak yaygın da olabilir. Hastaların yaklaşık yarısında lenfoid foliküller bulunur, halbuki Hürthle hücreleri seyrektir veya yoktur. Tanı konmamış biyopsi örnekleri karşılaştırıldığı zaman; SLT’deki patolojik değişikliklerin, kronik lenfositer tiroidde görülen patolojik değişikiklerden kolaylıkla ayırd edilemediği görülür. SLT’de foliküler harabiyetin daha yaygın olmasına karşın, kronik lenfositer tiroiditte lenfositer infiltrasyon, fibrozis ve Hürthle hücrelerinin ve lenfoid foliküllerin sayısı genellikle daha fazladır. SLT’li bazı hastaların biopsi örnekterinde; subakut tiroiditin karakteristiği olan parçalanmış tiroid foliküllerinin içinde ve çevresinde birkaç çok nukleuslu dev hücre görülebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsilerinin sonuçları da benzerlik gösterir; örnekler lenfoid hücreleri, Hürthle hücre değişiklikleri ile birlikte tiroid folikül hücreleri ve birkaç çok nukleuslu dev hücreler içerirler (Şekil 1).
SLT’de hipotiroidi veya iyileşmenin erken döneminde alınan materyelde genellikle hafif derecede lenfositer tiroidit ve az miktarda kolloid içeren rejenere tiroid follikülleri görülür. Hastalıktan sonra 6 ay ile 3 yıl arasında değişen bir dönemde yapılan tiroid biyopsilerinde; bazı hastalarda sebat eden hafif lenfositer tiroidit tespit edilirken, diğer hastalarda herhangi bir patoloji saptanmaz.

Şekil 1. Subakut lenfositik tiroidit histopatolojik görünümü.

Klinik Özellikler

SLT’nin başlangıcı ve şiddeti değişkendir. Tiroiditin rutin tiroid fonksiyon testleri ile araştırıldığı bir seride, hastaların yaklaşık %8’ini asemptomatik olduğu müşahede edilmiştir. Tirotoksikozis genellikle hafiftir. Sessiz tiroiditte genellikle tirotoksikozda görülen semptom ve bulgular bulunur.
Çok nadiren atrial fibrilasyon, diffüz miyalji ve periyodik paralizi görülebilir. Ekzoftalmi, lokalize miksödem ve tiroid “acropachy” si oluşmaz, ancak göz kapağında retraksiyon ve hareketlerinde geri kalma sıklıkla bulunur.
Hastaların %50 ile %60’ında tiroid bezi büyük olarak bulunur. Büyüme genellikle simetriktir ve nadiren normal büyüklüğünün 2-3 katını aşar. Tiroid bezi normalden daha serttir ve yüzeyi hafifçe düzensiz olabilir. Tiroidde ağrı ve hassasiyet nadiren görülür, varsa hafiftir. Daha önce bir guatrın bulunması kural değildir.
Tirotoksik fazın bulunmadığı, yalnızca hipotroidizm ile karakterize ağrısız tiroidit en sık olarak doğumdan sonraki periyotta bildirilmiştir. Bazan kadınlarda ilk bulgu bir guatr olabilir ve bunu takiben, 12 ile 20 hafta içinde geçici tirotoksikozis ve hipotiroidizm görülebilir. Postpartum tiroiditte, tiroitte ağrı da bulunduğu bildirilmiştir. Diğer kadınlarda doğumdan sonraki dönemde birkaç hafta içinde kaybolan bir guatr gelişir, ancak tirotoksikozis veya hipotiroidizm yoktur.
SLT’li hastaların çoğu tirotoksik dönemdedir, ancak birkaç hasta ötiroid veya hipotiroid dönemde bulunur. Tanı konduğu zaman, hastaların çoğunda 1-4 haftadan beri tirotoksikozis semptomlarının bulunduğu tespit edilir ve bu semptomlar tanıdan sonra 1 -5 hafta daha devam eder. Olguların yaklaşık %40’ında, genellikle 4 ile 16 hafta arasında bir süre devam eden hipotiroid bir dönem müşahede edilir. Hipotiroid dönem nadiren kalıcı olur.

Laboratuar Bulguları

Hastalığın dönemine ve tiroid glandın patolojik durumuna bağlı olarak tiroid fonksiyon testlerinin sonuçları da büyük ölçüde değişiklik gösterir. Başlangıçta tiroid bezinde enflamasyon vardır ve tiroid folikülleri tahrib olurlar, tiroglobulin proteolizi aktive olur. Bunun sonucu dolaşıma geçen son ürünler serumda total ve serbest T3, ve T4 konsantrasyonlarını yükseltir. T4 ün T3 e oranı Graves hipertiroidizminkinden daha yüksektir. Serum TSH konsantrasyonları düşüktür ve tirotropin salgılayıcı hormonca (TRH) yanıt olarak artmaz. Tiroglobulin gibi iyotlu bileşiklerin de serumdaki miktarları artmıştır.
Hem tiroid folikül hücrelerindeki hasara ve hem de azalmış TSH sekresyonuna bağlı olarak tiroid folikül hücreleri iyotu normal olarak taşıyamazlar ve tiroid radyo iyot uptake değerleri düşer. Hasarlı tiroid bezi eksojen TSH uyarısına yanıt vermez. Serum inorganik iyot konsantrasyonları hafifçe yükselir ve idrardaki iyot atılımı 2-5 kat artar. Hastaların yaklaşık %25’inde serum antitroglobulin antikorları ve %60 ında antitiroid peroksidaz antikorları bulunur. Hastaların yaklaşık yarısında eritrosit sedimantasyon hızı yükselir, ancak değerler nadiren 50 mm/saatin üzerine çıkar. Lökosit sayıları ve serum protein konsantrasyonlarıda hastaların yaklaşık yarısında artar.
Tirotoksik dönem sona erdiğinde, serum T4 ve T3  konsantrasyonları normale döner. Değerler ya bu normal düzeylerde kalır veya hastaların yaklaşık %40 ında subnormal konsantrasyonlara düşer. Serum T4 ve T3 konsantrasyonlarının normal olduğu  dönemde, serum TSH konsantrasyonları ve tiroid l 131 uptake değerleri düşük düzeylerde kalırlar. İki ile dört hafta sonra, eğer hasta ötiroid kalırsa veya hipotiroid dönemin sonuna doğru, serum TSH konsantrasyonları ve tiroid I131 uptake testi normale  döner veya yükselir. Hipotiroid dönem 4 ile 10 hafta kadar sürer. Hastaların %5’ten azında kalıcı hipotiroidizm oluşur.

Tanı

SLT tanısındaki esas özellikler hafif veya orta derecede tirotoksikozis, serumda T4 ve T3 konsantrasyonlarında buna uygun bir artış, düşük bir I131 alımı, hafif bir tiroid büyümesi (hastaların %50 ile %60′ ında), hassas olmayan tiroid ve iyot içeren ilaçlar veya tiroid hormonu tedavisi ile ilgili bir hastalık öyküsü) bulunmamasıdır. Lenfositer tiroiditi gösteren ince iğne aspirasyon biyopsisi veya kalın iğne biyopsisi tanıyı kesinleştirir. Ancak biopsi yöntemlerine nadiren gerek duyulur. Ultrasonografide tiroid hacminde hafif bir artış ve ekojenik durumunda azalma müşahede edilir. Bu tetkik tanıda olduğu kadar, hastanın takibinde de yararlıdır.

Tedavi

Hastalık pek tanınmadığı için, sessiz tiroiditli hastalara antitiroid ilaç gibi uygun olmayan bir tedavi uygulanabilir. Genellikle tirotoksikozis hafiftir ve hastayı çok rahatsız etmez. Bundan dolayı hastaya hastalığı hakkında bilgi vererek semptomların birkaç hafta içinde gerileyeceğini bildirmek yeterilidir. Hastaya ayrıca iyileşme sırasında kısa bir hipotiroidizm dönemi geçireceği ve hastaların yaklaşık %10’unda tekrarlayan tiroidit ataklarının bulunabileceği hatırlatılmalıdır.
Tirotoksikozis semptomları hastayı rahatsız ederse, beta-adrenerjik antogonist tedavi uygulanabilir. SLT’de tirotoksikozisin nedeni artmış tiroid hormonu sentezi olmadığı için, hastayı propyIthiouracil veya methimazole ile tedavi etmek uygun değildir. Gerçekten de sessiz tiroiditli hastalara propyIthiouracil verilmesi tirotoksikozisin seyrini ve şiddetini değiştirmez.
Tirotoksikozise bağlı sıkıntıları fazla olan bazı hastalarda anti-inflamatuar tedavi faydalı olabilir. Prednizon verilmesi 7-10 gün içinde tiroidin küçülmesini ve serum T4 , T3 konsantrasyonlarının düşmesini sağlayarak enflamatuar süreci kısaltabilir. Tedaviye günde 40-60 mg , tek veya bölünmüş dozlarda, prednizon verilerek başlanır ve daha sonra günlük tedavi dozu giderek düşürülerek haftada 7.5-15 mg ile devam edilir. Dört haftalık bir tedavi dönemi genellikle yeterlidir. Nadiren nüks eden SLT ataklarından rahatsız olan hastalarda subtotal tiroidektomi uygulanması fayda sağlayabilir.
SLT’de hipotiroidizm gelişirse genellikle hafif seyreder. Hastaya bu durumun 4-10 hafta içinde düzeleceği bildirilebilir. Hipotiroidizm semptomları hastayı rahatsız ederse, yeterli miktarda T4 verilerek hipotiroidi semptomlarının düzelmesi sağlanmalıdır. Ancak verilen T4, serum TSH düzeyini normalin altına düşürmemelidir. Zira devam eden TSH sekresyonu iyileşmeyi hızlandırır. Daha sonra tedavi yavaş yavaş kesilir. Hipotiroidizm gelişen sessiz tiroditli hastalarda nadiren devamlı hipotiroidizm gelişebilir; serum T4 konsantrasyonu düşer ve serum TSH konsantrasyonu yükselir. Bu gibi durumlarda T4, tedavisine devam edilmesi uygun olur.
İyileşen tüm hastalar guatr veya hipotiroidizm yönünden 1-2 senelik aralarla kontrol edilmelidir. Zira SLT atağı geçiren hastaların yaklaşık yarısında en sonunda kalıcı tiroid hastalığı gelişir. Guatrı bulunan, ancak tedavi görmemiş veya evvelce SLT atakları geçirmiş kadınlar, nüks veya postpartum depresyon bakımından postpartum devrede yakından takip edilmelidir.