Hashimoto Tiroiditi ( Kronik Lenfositik Tiroidit )
Tiroidin en sık görülen enflamatuar hastalığıdır. Hastalık ilk defa 1912 yılında Hakaru Hashimoto tarafından struma lymphomatosa ismiyle tanımlanmıştır (Şekil 1). Takip eden yıllarda çeşitli araştırmacılar hastalığın değişik varyasyonlarını bildirmişlerdir. Bu hastalık için eşanlamlı isimler olarak “kronik otoimmün tiroidit”, “kronik lenfositik tiroidit”“ Hashimoto tiroiditi” ve struma lenfomatoza” kullanılmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde, otopsi çalışmalarında %2 oranında saptanması nedeniyle diffüz guatrın en sık nedeni olarak kabul edilmektedir. Hastalığın görülme sıklığı sürekli bir artış göstermektedir. Mayo Clinic’ te her yıl 500 kadar hasta Hashimoto tiroiditi tanısıyla tedavi edilmektedir.
Hashimoto tiroiditi otoimmün özellikte bir hastalıktır ve genel olarak kabul edildiğine göre, HLA (insan lenfositik antijen) aracılı genlerle aktive olan anormal T-lenfositlerinin neden olduğu genetik immünoregülasyon bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu otoimmün hastalıkta dolaşımda primer olarak tiroid peroksidaza karşı ve daha nadir olarak ta tiroglobuline karşı oluşmuş yüksek oranda antikor bulunmaktadır. Tiroid peroksidaz antikorları popülasyonun yaklaşık %10’ unda saptanmaktadır ve bu oran yaşlı kadınlarda %25’ e yaklaşmaktadır. Hastalık aynı zamanda Amerika Birleşik Devletlerinde hipotiroidinin en sık nedenidir. Hashimoto tiroiditi olan ötiroid hastaların her yıl yaklaşık %5’ inde hipotiroidi gelişmektedir.
Patoloji
Makroskopik olarak tiroid bezi diffüz olarak büyümüş, hafifçe lobüle görünümde ve sert kıvamdadır; ağırlığı 60-200 gr arasındadır. Bezden kesit yapıldığında soluk ve et görünümünde yapı dikkati çeker. Belli belirsiz bir nodüler yapısı vardır. Mikroskopik incelemede folliküllerde yaygın lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu gözlenir; kolloid miktarı azalmıştır. Makrofajlar vardır (Şekil 2). Lenfoid folliküler merkezler çok sayıdadır ve antikor yapan B hücreleri bulunur. T hücreleri daha çok epitel hücrelerinin içinde ve interstisyel dokuda bulunurlar. Harap olan folliküllerden çıkan enflamatuar dev hücreler bezin içinde dağınık olarak saptanabilirler. Bu görünüm nedeniyle patolog yanlışlıkla de Quervain tiroiditi tanısı koyabilir. Olguların %10 kadarında belirgin olan değişik derecelerde interstisyel fibrozis saptanır (fibröz form). Bazı follikül hücreleri atrofiktir veya hasara uğramıştır. Hürtle veya Askanazy hücreleri gibi bir çok epitel hücrelerinde ise oksifilik metaplazi saptanır. Nadir de olsa kistik lezyonlar bildirilmiştir.
Hipotiroidinin en sık nedeni Hoshimoto tiroiditidir. Bu hastalarda tiroid bezi genellikle küçüktür ve fibrotik yapıdadır.
Fokal tutulumda hastalık hafif şiddette ise, tiroid bezi makroskopik olarak normal boyutlardadır; mikroskopik incelemede yer yer T hücreleri içeren lenfositik infiltrasyon alanları saptanır. Bazı infiltrasyon alanlarında ise B hücreleri içeren lenfoid folliküler merkezler bulunur. Lenfositlerle karışık olarak az miktarda plazma hücresi görülebilir. İnfiltre durumdaki folliküller atrofikmiş gibi görünürler ve kolloid içeriklerini kısmen veya tamamen kaybetmişlerdir. Fokal kronik lenfositik tiroidit muhtemelen hastalığın hafif veya erken formunu ifade eder. Bu hastalar asemptomatiktirler ve eğer başka bir nedenle tiroidektomi yapılmışsa spesmenin histopatolojik incelemesinde saptanabilir. Fokal tutulumda hastalık daha şiddetli seyrediyorsa odaklar daha çok sayıda ve büyüktür. Bazen de bezin bir kısmı daha şiddetli, başka kısmı ise daha hafif tutulum gösterebilir. Bu durumda nodüler bir görünüm ortaya çıkar; buna nodüler Hashimoto tiroiditi denilir. Anlaşıldığı üzere tioid bezdeki patolojinin yaygınlığına göre hastalığın diffüz ve fokal formlarından söz edilmektedir. Fokal tiroiditin kronik lenfositik tiroiditin hafif bir formu mu yoksa diğer tiroid hastalıklarında görülen lenfositik bir reaksiyon mu olduğuna dair tartışmalar devam etmektedir. Ancak çoğu araştırmacı diğer bir tiroid hastalığına bağlı lenfositik aggregasyonun, fokal tiroiditten başka bir durum olduğunu kabul etmektedir. Hashimoto tiroiditini predominant histolojik bulgularına göre oksifilik, lenfoid, hiperplastik ve fibrotik gibi tiplere ayırmaya yönelik girişimler de yapılmıştır. Bunlar arasında fibrotik tip histolojik ve immünolojik kriterlere göre Riedel tiroiditinden ayrılır.
 |
 |
| Şekil 1. Hakaru Hashimoto. | Şekil 2. Hashimoto hastalığında histopatolojik görünüm (40X) |
Klinik Özellikleri
Hashimoto tiroiditi sıklıkla 30-60 yaş arasında ve kadınlarda rastlanır (kadın-erkek oranı: 9/1). Hashimoto tiroditinin belirgin bir klinik özelliği yoktur. Hastalar asemtomatik olabilirler veya nonspesifik semptom ve belirtilerle hekime gelirler. Bazı etkilenen hastalar boyunda dolgunluk hissinden şikayet edebilirler. Bazı hastalarda dispne ve disfaji gibi bası semptomları oluşabilir. Dispne genellikle hasta sırt üstü veya yan tarafına yatarken, disfaji ise kuru besinlerin ve et gibi sert yiyeceklerin yutulması sırasında ortaya çıkar. Hashimoto tiroiditi nadiren ağrılı olabilir. Yine nadiren görülen ses kısıklığı yakınması büyümüş tiroid bezin rekürren larengeal sinire basısına bağlıdır. Hastalık çoğunlukla rutin fizik muayenede şans eseri bulunur. Fizik muayenede, tipik olarak sert, düzensiz ve ağrısız guatr saptanır. Bazı hastalarda diffüz guatr vardır. Guatr büyük olduğunda venöz distansiyon, trakeada deviasyon ve daralma gibi bası bulguları görülebilir. Bölgesel lenfadenopatiler saptanabilir. Tanı sırasında hastaların %15-20’ sinde letarji, yorgunluk, konstipasyon, kilo alımı, soğuğa tahammülsüzlük, kuru ve kaba bir deri, saç dökülmesi, hipermenore (menoraji), psikiyatrik bozukluklar gibi hipotiroidizmin sistemik semptom ve bulguları izlenebilir. Bazı hipotiroidi hastalarında görülen miksödem görünümünün nedeni, deri altı dokusunda glukoaminoglukanların birikimidir. Bu hastalarda ayrıca bradikardi, kardiyomegali ve bazen perikardiyal efüzyon da saptanabilir.
Başlangış semptomatolojisi olguların %20 kadarında hipotiroidizm semtomlarından, %5 kadarında hipertiroidi semptomlarından oluşur.
Hashimoto tiroiditi ile tiroid kanserlerinin birlikteliği üzerine bir çok çalışma yapılmış, özellikle papiller kanser üzerinde durulmuştur. Hirabayashi 1920-1963 yılları arasında yapılan 9000 tiroidektomi spesmenini incelemiş ve olguların %22 kadarında kanser ve tiroidit birlikteliği saptamıştır. Bu spesmenlerde tiroidit olmaksızın kanser saptanma oranı %2.5 olarak bildirilmiştir. McLeod 128 Hashimoto tiroiditi olgusunun %13.3’ünde eşzamanlı tiroid kanseri, %2.3’ünde lenfoma saptamıştır. Hashimoto tiroiditi ile tiroid kanseri birlikteliği için verilen oranlar %1-23 arasında değişmektedir.
Laboratuar Bulguları
Hashimoto tiroiditi olgularında tiroid fonksiyon testlerinin sonuçları hastalığın şiddeti ile ilişkili olarak değişkenlik göstermektedir. Tiroid yetersizliği için ilk ortaya çıkan ve en duyarlı gösterge TSH düzeyindeki artmadır. Sıklıkla T4 düzeyi de düşüktür. Radyoaktif iyot alımı hastaların %20’sinde düşük, diğerlerinde normaldir. Hastaların %50-80 kadarında tiroglobulin antikorları, %90-100’ünde ise antimikrozomal antikorlar, %15 kadarında TSH reseptör antikorları saptanır. Hastada soliter nodül saptanırsa tüm tiroid nodüllerinde olduğu üzere Hashimoto tiroiditinde de saptanan dominant nodül, kanser olasılığını dışlamak için ince iğne aspirasyonu ile değerlendirilmelidir.
Tiroid sintigrafisinde çoğunlukla yama şeklinde tutulum görülür; bu yöntem dominant bir tiroid nodül varlığı dışında çok yararlı bir tanısal bilgi sağlamaz. Eğer Hashimoto tiroiditinin daha belirgin bulguları saptanmazsa, biyopsi spesimeninde lenfosit grupları izlenmelidir.
Tedavi
T4 düzeyi düşük, TSH düzeyi yüksek olan hastalarda, yani hipotiroidizm varlığında tiroid hormon replasmanı yapmak gerekir. Bu tedavinin amacı hastaları ötiroid duruma getirmek ve bu durumu sürdürmektir; dolayısıyla hastaların çoğunda yaşam boyu sürecektir. Bazen TSH düzeyi normal olan Hoshimoto tiroiditli hastalarda da tiroid hormon replasman tedavisi uygulanabilmektedir. Burada amaç guatrın boyutunun küçültülmesi ve hipotiroidizm gelişme olasılığına karşı hastayı korumaktır. Bu amaçla peroral sentetik T4, L-thyroxine kullanılabilir. Erişkin hastalarda 50-200 µg/gün doz genellikle yeterlidir. Yüksek dozda T4 kullanılması kemiklerde demineralizasyona neden olabileceği için doz konusunda hekim duyarlı olmalıdır. Doz ayarlaması T4 ve TSH düzeylerinin monitorizasyonu ile yapılmalıdır. Yaşlılarda ve kalp sorunları olan hastalarda T4 dozu daha düşük tutulmalıdır. Örneğin 12.5 µg/günaşırı ile başlanıp elektrokardiyografi ve miyokard enzim düzeylerinin saptanması ile dozun yavaş yavaş artırılması önerilebilir.
Hastaların çoğunda tiroid hormon replasmanından ibaret olan medikal tedavi yeterlidir. Ancak bazı durumlarda bu medikal tedaviye alternatif olarak değil, fakat ek tedavi olarak subtotal tiroidektomi uygulanabilmektedir. Diğer bir deyişle yaşam boyu medikal tedavi cerrahi sonrasında da devam edecektir.
Dispne, disfaji ve ses kısıklığı gibi bası semptomları ve venöz distansiyon, trakeada deviasyon ve daralma gibi bası bulguları varsa cerrahi tedavi gereklidir. Soliter nodül bulunan hastalarda tiroid hormon replasman tedavisine rağmen nodül küçülmüyor veya kaybolmuyorsa cerrahi tedavi endikedir. Diffüz guatr varlığında tiroid hormon replasmanına rağmen tiroid bezi büyümeye devam ediyorsa cerrahi tedavi uygulanır. İnce iğne aspirasyon biyopsisinde malignite saptanmışsa, tiroid kanser veya lenfoması gibi bir maligniteyi düşündüren semptom veya klinik bulgu saptanmışsa cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Hatta bu hastalarda bazen kozmetik nedenlerle de cerrahi tedavi uygulanabilir.