Başdönmesi Olan Hastanın Hızlı Değerlendirilmesi

Öykü

Olanak olsa da hasta muayeneye gelmeden bir anket şeklinde hazırlanmış bir basılı materyali evinde  doldursa ve dengesizlik ya da baş dönmesi yakınmasın hakkında bazı özellikleri sorgulayan anketi  evinde doldursa ve doktora muayeneden önce ulaştırsa çok daha iyi olacaktır. Ancak bu mümkün  olmadığında hasta ile doktorun ilk görüşmesinde bu bilgiler konuşarak alınmaya çalışılır.

Burada beş temel alanda bilgiler sağlanır:
1. Yakınmanın niteliğinin analizi,
2. Periferik patolojilerde görülen semptomlar,
3. Santral patolojilerde görülen semptomlar,
4. Eşlik eden işitsel semptomlar,
5. Genel fiziksel ve ruhsal sağlık durumu. Form doldurulacaksa evet/hayır şeklinde basit  yanıtlardan oluşan sorularla bilginin sağlanması doğru olur. Tanımlama veya anlatma  istenirse veri kaybı ya da bilgi kalitesi düşüklüğü riski oluşur.

Yakınmanın Niteliğinin Analizi 

Periferik hastalığın yarattığı semptom, gerçek bir dönme hissidir. Vertigo diye ifade edilen bu semptomda kişinin kendisinin ya da çevresindeki herşeyin fırıl fırıl dönmesi şeklinde bir duygudur. Hastalar yakınmalarını dengesizlik kelimesiyle anlatmazlar. Iç kulağı ya da denge sinirini etkileyen periferik lezyonlarda hastalar yakınmalarını kısa ve net olarak ifade ederler. Akut santral sinir sistemi hastalıklarında vertigo görülmesi olasıdır ancak kronik olgularda, serebrovasküler hastalıklarda, kardiyovasküler hastalıklarda, metabolic hastalıklarda yakınmalar genellikle dengesizlik, sersemlik gibi ifadelerle anlatılır. Nadiren hareket hissi vardır.

Periferik Patolojilerde Görülen Semptomlar 

Periferal bir hastalıkta ortaya çıkan denge sorununda yakınmanın ortaya çıkışı, süresi, eşlik eden yakınmaları bakımından çok tipik özellikleri vardır. Periferik vertigoda başlangıç ile sonlanma arasında geçen süre saniyeler (BPPV), dakikalar (Meniere hastalığı), saatlar (Meniere hastalığı) veya birkaç gün (vestibüler nörinit) kadardır. Işitme kaybı, tinnitus, kulakta dolgunluk hissi sıklıkla vertigoya eşlik eden semptomlardır. Özellikle başın pozisyon değişikliklerinde yakınmalar şiddetlenir; yatıp hareketsiz durmak ise terine yakınlamaların azalmasına neden olur. Atakların başlangıcı hasta tarafından genellikle çok net bir biçimde anlatılır; ancak sonlanışı tedricen olmasından dolayı daha belirsiz kalmaktadır. Vertigo bazen bir hareketle ortaya çıkar (BPPV’de bir yana dönerken ya da yatıştan oturuş durumna geçmeye çalışırken) bazen de kendiliğinden durup dururken başlar (Meniere hastalığı, vestibüler nörinit). Vertigo çoğu periferik hastalıkta tekrarlayan ataklar halindedir.

Santral Sinir Sistemi Hastalıklarında Görülen Semptomlar 

Periferik vertigodan farklı olarak santral hastalıklar daha değişken ve tarifi zor yakınmalara neden olurlar. Hastaların bu tür hastalıklarda ifadeleri birbirinden çok farklı olabilmektedir: Bir tarafa itilme hissi, kafada sersemlik hissi, sanki denizdeki bir sandalda ya da sünger bir yatak üzerinde ayakta dururkenkine benzeyen yerin sallanması hissi, dönme hissi, düşecekmiş gibi bir his, bayılacakmış gibi bi his, sakarlık. Denge ile ilgili yakınmalar sırasında bilinç kaybı tanımlanıyorsa bu hastalığın periferik olma olasılığı yok denecek kadar düşüktür. Eşlik eden dizartri, disfaji, diplopi, hemiparezi, yarım başağrısı,bayılma, hafıza kaybı gibi nörolojik semptomlar lezyon yerini belirlemekte yardımcı olabilir. Dengesizliğin süresi dakikalardan saatlara kadar çok değişkenlik gösterebilir. Kişinin hareketinden ve baş pozisyonundan etkilenmesi de yine hastadan hastaya ya da hastalıktan hastalığa değişkenlik gösterebilmektedir. Bu özelliklerde semptomları gösteren bir hastada labirent sorunlarından daha çok beyinsapı veya korteks problemleri akla getirilmelidir.

Eşlik Eden İşitsel Semptomlar 

Başı dönen bir hastada en yararlı lokalize edici semptom tek taraflı işitsel yakınmalardır: Kulakta dolgunluk hissi, işitme kaybı, tinnitus, sesten rahatsız olma, konuşulanları anlayamama. Bu eşlik eden yakınmalar sayesinde doktor daha hastayı muaye etmeden ya da testleri uygulamadan öykü aşamasında hastalığın tarafını ve lezyonun yerini sıklıkla tahmin edebilir. Başdönmesine unilateral işitsel semptomların eşlik ettiği hastalıkların sık görülenleri Meniere hastalığı, otoimmüniç kulak hastalığı, labirentit, perilenfatik fistül ve bazı vestibüler nörinit olgularıdır (çok hafif yüksek frekans işitme kaybı ve tinnitus).

Genel Fiziksel ve Ruhsal Sağlık Durumu 

Birçok medical durum ve emosyonel faktörler dengesizlik ve başdönmesine neden olabilir. Hipertansiyon, hipotansiyon, aterosklerotik hastalık, hormonal bozukluklar, anksiyete durumları denge sorunlarına neden olabilirler. Ancak bu durumlarda vertigo nadiren görülür. Ilaç yan etkilerini de burada akla getirmek gerekir. Aşırı nikotin, kafein ve alkol kullanımı da keza dizziness nedeni olabilir.

Muayene

Öykü alındıktan sonra tam bir kulak, burun, boğaz, baş ve boyun muayenesi yapılır.

Bu muayene iki nedenle önemlidir:
1. Denge sorunu olan hastaların kulak, burun, boğaz, baş ve boyun ile ilgili başka sorunları da bulunur.
2. Denge sorunun nedeni kulak, burun, boğaz, baş veya boyunun yapısal sorunlarından kaynaklanıyor olabilir. Ya da bu yapısal sorunlar başka nedenle ortaya çıkmış olan denge sorunlarının şiddetlenmesine yol açabilirler.

Muayenede aranan bulgular buşon, efüzyonlu otitis media, aktif kronik otitis media, burun tıkanıklığına yol açmış kronik sinüzit, tıkayıcı uyku apnesine yol açan orofarengeal bulgulardır. Hastanın yüz görünümünde sendromik sorunları düşündüren bulgular, kulak kepçesindeki ya da dış kulak kanalındaki konjenital anomaliler de lebirent patolojilerini akla getirmesi bakımından önemli olabilecek muayene bulgularıdır.
Rutin kulak, burun, boğaz, baş ve boyun muayenesinden sonra baş dönmesi olan hastalara özgü muayene yapılır. Bu muayene sırasında hastaların varsa görme sorunlarının düzeltilmiş olmasına dikkat edilmelidir. Bu nedenle kullanıyorlarsa gözlük veya lens takılı durumda muayene yapılmalıdır. Bu özel muayenenin sırası şöyledir:

1. Spontan nistagmus
2. Bakış (gaze) nistagmusu
3. Smooth pursuit
4. Sakkadlar
5. Fiksasyon süpresyonu
6. Head thrust
7. Headshake
8. Dinamik görme keskinliği
9. Dix-Hallpike testi
10. Statik pozisyonel test
11. Ekstremite koordinasyonu
12. Romberg testi
13. Yürüyüş testi
14. Özel denge testleri

Spontan Nistagmus

Muayene: Hasta varsa gözlüğü veya lensi takılı bir durumda karşıdaki sabit bir noktaya baktırılır ve gözlerde nistagmus veya ritmik refiksasyon göz hareketlerinin olup olmadığına bakılır. Gerekirse muayene Frenzel gözlüğü takılı olarak yinelenir. Yorum: Nistagmus gözlenirse göz hareketlerinin amplitüdüne, yönüne ve fiksasyondan etkilenip etkilenmediğine dikkat edilmelidir. Labirent ve VIII. kraniyal sinir lezyonları yoğun, yönü sabit horizontal-rotatuar bir nistagmusa neden olurlar. Bu nistagmus Frenzel gözlüğü ile daha kolay görünür hale getirilebilir.
Nistagmus hızlı faz yönüne bakışta daha belirgin bir hale gelir, ki bu Alexander kanunu ile açıklanabilen bir durumdur. Bu durum labirentin, VIII. kraniyal sinirin ya da nadiren vestibüler çekirdeklerin hem irritatif, yani nistagmusun lezyon tarafına doğru vurduğu hem de destrüktif, yani nistagmusun lezyonun olmadığı tarafa vurduğu lezyonlarında görülür.
Beyinsapının, serebellumun ve beynin lezyonlarında ise tersi bir durum söz konusudur. Nistagmus yön değiştiren özelliktedir; horizontal, vertical, torsiyonel veya pendüler olabilir. Frenzel gözlüğü ile yapılan muayenede nistagmus zayıflar, hatta kaybolabilir. Örnek olarak periyodik değişen nistagmus, konjenital nistagmus ve srebellumun orta hat lezyonları verilebilir.

Bakış Nistagmusu

Muayene: Hastadan orta hattın 20-30 derece sağında ve solunda yerleştirilmiş hedefe 20 saniye süreyle bakması istenir. Bu sırada spontan nistagmus varsa nistagmusun yönünde, biçiminde veya hızındaki değişikliklere bakılır. Spontan nistagmus yoksa bakışla uyarılmış nistagmus aranır.

Yorum: Eksantrik bakışın sürdürülebilmesi beyinsapının ve vestibüloserebellumun başta olmak üzere orta hat serebellumun (özellikle de flokülonodüler lobların) kontrolü altındadır. Bu mekanizmalarda gözleri eksantrik pozisyonda tutmakta bir yetersizlik gösterirse gözler orta hatta doğru kayar (giderek azalan hız); bunu hedefe doğru refiksasyon sakkadları izler. Bu bakışla uyarılan nistagmus aslında santraldir ve daima bakış yönüne doğru vurur. Tersine peripheral spontan nistagmusta (linear yavaş component hızı) hızlı faz tarafına bakışta yön değiştirmeksizin bir artış olur. Bakışla uyarılan nistagmusun nedenleri sedatifler ve antiepileptikler gibi bazı ilaçlar, alkol, merkezi sinir sistemi tümörleri ve serebellar dejeneratif sendromlardır.

Pürüzsüz İzleme (Smooth Pursuit)

Muayene: Hastadan muayene edenin işaret parmağı yukarı aşağı ya da saga sola yavaşça hareket ederken gözüyle izlemesi istenir. Hastanın işaret parmağını net olarak görebilmesi gerekir, parmak bir taraftan diğerine 60 dereceden daha fazla hareket etmemelidir ve hızı da saniyede 40 dereceden daha fazla olmamalıdır.

Yorum: Normalde yavaş hareket eden parmağı göz rahatlıkla ve pürüzsüz olarak muayene edenin de rahatlıkla görebileceği biçimde izler. Serebellar ya da beyinsapı lezyonlarında göz yavaş hareket eden parmağı izlerken tekrar tekrar kaçırır ve sonra sekmeli (sakkadik) bir yakalama hareketi ile parmağı izlemeye devam eder. Tek taraflı izleme kusurlarında parietal lob lezyonları düşünülmesine rağmen çok olguda anormal izleme merkezi sinir sistemi içinde yer belirleyici değildir. Burada kritik nokta hastanın parmağı ve hareketini iyi gördüğünden ve testi tam olarak anlayıp odaklanmış olduğundan emin olunması gereğidir.

Sakkadlar 

Muayene: Hastadan 30 cm uzaklıkta vertikal ve horizontal planda birbirinden ayrı tutulan parmaklara sırasıyla bakması istenir. Bu sırada gözlerin hareketlerindeki latansa, hıza, doğruluğa ve paralelliğe (konjugasyona) dikkat edilir.

Yorum: Sakkadik göz hareketleri refiksasyon hareketleridir ve frontal lobun (istemli sakkadlar), beyinsapı retiküler formasyonun (istemli ve istemsiz sakkadlar) ve III., IV. ve VI. kraniyal sinirlerin okülomotor nukleuslarının lezyonlarına işaret ederler. Gecikmiş sakkadlar kortikal ve beyinsapı lezyonlarında görülür. Yavaş sakkadlar ise beyinsapı lezyonlarında görülür. Kusurlu sakkadlar (özellikle ıskalayıcı skkadlar) serebellar vermisin ve fastigal nukleusların lezyonlarında görülür. Son olarak iöe bakışta yavaş ve dışa bakışta aşırılık gösteren (ıskalayan) diskonjuge göz hareketleri sıklıkla multipl skleroz olmak üzere medial longitudinal fasikulus patolojilerine işaret eder.

Fiksasyon Süpresyon Testi 

Muayene: Hastadan kolunu ileri doğru uzatmışken parmak ucuna bakışlarını sabitlemesi istenir. Sonra döner sandalyede 2 Hz’de döndürülürken, muayene eden oküler fiksasyon olmadan yapılan dönüşte ortaya çıkan vizüel-vestibüler nistagmustakine kıyasla gözlenen azalmaya dikkat eder.

Yorum: Rotasyonla uyarılan nistagmusun değişimi ağırlıkla serebellar flokülus olmak üzere merkezi sinir sistemi patolojilerine işaret eder. Yeterli görme keskinliğinin varlığında fiksasyon süpresyonunun yetersizliği floküler disfonksiyonu gösterir. Bu testin doğası elektro-okülografideki kalorik stimülasyondan sonra yapılan fiksasyon süpresyon testine benzer.

Baş İtme Testi (Head Thrust Test, Head Impulse Test) 

Muayene: Hastanın karşısındaki duvarda bir sabit noktaya bakması istenir ve başı muaye eden tarafında hızlı bir biçimde sağa sola hareket ettirir. Bu sırada muayene eden pupilde hareket varlığı ve hedefi yakalamak için refiksasyon sakkadı varlığını gözler.

Yorum: Başın itilme yönü tarafındaki kulağın rotasyon planında, azalmış vestibüler fonksiyonu güvenilir bir biçimde ortaya koyan bir testtir. 1988 yılında Halmagy ve Curthoys tarafından tanımlanmıştır. Manevra sırasında göz hareketlerinin gözlenmesi ipsilateral kulaktan vestibülo-oküler reflekse (VOR) nöral girdinin azalmasının bir belirtisidir. Çünkü, kontralateral kulak inhibitor satürasyondadır ve bakışı stabilize etmek için yeterli nöral aktivite sağlayamaz. Bu gibi durumlarda, göz başın yüksek hızlı hareketleri sırasında baş ile birlikte hareket eder ve görüntüdeki hedef objeyi foveada tutabilmek için refiksasyon sakkadları gerekir. Bilateral refiksasyon hareketleri sıklıkla ototoksisitede görülür.

Baş Sallama Sonrası Nistagmusu (Postheadshake Nystagmus)

Muayene: Baş öne doğru 30 derece eğilir ve saniyede 2 defa olacak bir hızda (2 Hz frekansında) ve 20 saniye süreyle horizontal planda sallanır. Baş sallama sonrasında ortaya çıkan nistagmus (Baş Sallama Sonrası Nistagmusu) yönü ve herhangi bir yön değiştirme özelliği bakımından gözlenir. Fiksasyonu önlemek için Frenzel gözlüğü takılmış biçimde testin apılması uygun olur. Bu test ayrıca vertikal yönde de yapılabilir.

Yorum: Baş Sallama Sonrası Nistagmusu basin rotasyon planında vestibüler girdilerin dengesizliğini gösteren patolojik bir bulgudur. Periferik patolojilerde daha sağlam olan kulağa doğru vuran bir nistagmus gözlenir. Bazen nistagmusta kısa ve zayıf bir ters yöne dönüş gözlenebilir. Santral patolojilerde uzamış nistagmus, başın horizontal planda sallanmasına rağmen vertikal nistagmusun ortaya çıkması (cross coupling) veya diskonjuge nistagmus gözlenebilmektedir.

Dinamik Görme Keskinliği 

Muayene: Gereken kişilerde gözlük ya da lens takılarak en iyi görüş koşullarında görme keskinliğini test eden tablonun (Snellen görme keskinliği tablosu) okunabilen en alttaki sıradaki harflerin okunması istenir. Daha sonra baş pasif olarak yavaş hızda (2 Hz) sallanırken tekrar okutulur ve bu sırada okunamayanlar kaydedilir.

Yorum: Baş hareketleri sırasında aşırı retinal kayma vestibüler disfonksiyonun belirtisi olarak kabul edilir. Klinik uygulamada bilateral vestibüler kaybın en sık nedeni olarak ototoksisite ve yaşlılık saptanmaktadır. Çok iyi kompanse edilemeyen unilateral disfonksiyon dinamik görsel keskinlikte azalmaya neden olabilir fakat testte bunu saptamak kolay değildir. Test sırasında hastanın okuyabilmesi için başın sallanmasının durdurulmaması gerekir.

Dix-Hallpike Manevrası 

Muayene: Bu muayene ideal olarak biraz geniş bir muayene yatağında yapılmalıdır. Ancak muayene koltuğunun yatırılmış halinde de yapılabilir. Masa üstünde ayaklarını uzatmış bir biçimde oturur durumda olan hastanın başı 45 derece bir tarafa doğru çevrilir. Baş dönük durumda hızlı bir biçimde sırtüstü yatırılır. Hastanın muayene edenin alnına bakması, gözlerini kapatmaması, kendisini serbest bırakması, rahat nefes alıp vermeye devam etmesi ve bulantı veya baş dönmesi hissettiğinde haber vermesi istenir. Yatar durumdaki hastanın gözlerinde nistagmus aranır. Eğer nistagmus varsa şu 5 özellik incelenir: Latans, yön, yorgunluk (tekrarlayan testlerde nistagmusun azalması), süre (habituasyon)ve oturur duruma geçerken yön değiştirme olup olmadığı.

Yorum: Pozitif bulgular posterior kanal benign paroksismal pozisyonel vertigosu (BPPV) için tanı koydurucudur. Ortaya çıkan nistagmus ve vertigo (bazen bulantı, hatta kusma) endolenf içinde yüzen otokonial debris (kanalolitiyazis) ya da fikse otokonial debris (kupulolitiyazis) uyarısıyla oluşmaktadır. Klasik pozisyonel nistagmus aşağı vuran (geotropic) horizonto-rotatuar karakterde, kısa bir latansı olan (5-20 saniye kadar), yorgunluk gösteren, kısa süreli (genellikle 20-40 saniye kadar) ve oturur duruma geçerken ters yöne dönen özelliklerdedir. Atipik pozisyonel nistagmus periferik ya da santral patolojilere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu manevra veya testin posterior kanal BPPV’si tanısı için yapıldığının unutulmaması gerekir. Lateral kanal BPPV’si için roll testi uygulanır.

Roll Testi 

Muayene: Hasta baş 30 derece fleksiyonda olacak biçimde sırtüstü yatırılır. Yukarı bakışta, baş sola ve saga dönük pozisyonda 30’ar saniye süreyle tutularak nistagmus aranır; bulantı hissi ve vertigo olup olmadığı not edilir. Frenzel gözlüğü takılarak yapılırsa daha iyi bir nistagmus gözlemi yapılabilir.

Yorum: Bu test lateral kanal BPPV’si için değerlidir. Nistagmus oluşuyorsa başın çevrildiği taraftaki lateral yarımdaire kanalının etkilendiği anlaşılmış olur. Burada ortaya çıkan nistagmusun Dix-Hallpike testinde (posterior kanal BPPV’si) gözlenene göre daha kısa latansı vardır, daha kısa sürelidir ve daha hızlıdır. Statik pozisyonel nistagmusun bulunması lezyon saptamada işe yaramaz; diğer fizik muayene bulgularına göre bir yorum yapılması uygun olur. Bununla birlikte, genel olarak, vertikal pozisyonel nistagmus kraniyo-servikal veya dördüncü vetrikül lokalizasyonlu santral patolojilere işaret eder.

Ekstremite Koordinasyon Testleri

Muayene: Dismetri veya disritmi varlığını gösteren, ekstremite harekelerindeki koordinasyonu ortaya koyan serebellar testlerdir. Bu amaçla parmak-burun testi, topuk-bacak testi (heel-shin), parmak sayma testi uygulanabilir.

Yorum: Ekstremite dismetrisinin veya disdiyadokokinezinin varlığı serebellar kortikal hastalığa işaret eder. Bu hastalık tek başına ya da orta hat lezyonları ya da vestibülo-serebellar okülomotor disfonksiyonlarla birlikte olabilir.

Romberg Testi 

Muayene: Hasta ayakta ayakları topuk ve uçları dahil birbirine bitişik biçimde, kollar vücuda bitişik şekilde durur. Gözler daha sonra kapatılır ve öylece beklenir. Gözler açık ve kapalı iken sallanma ya da düşme olup olmadığı gözlenir.

Yorum: Bu test somatosensasyon ve derin duyunun test edildiği bir muayenedir; vestibüler girdiler değerlendirilmez. Kompanse bilateral vestibüler kaybı olan hastalar gözler açık ve kapalı durumda yapılan Romberg testinde normal bir biçimde durabilirler, çünkü yere temas eden vücut kısımlarından yeterli derinduyuyu sağlayabilmektedirler. Bununla birlikte, bu testi vestibüler defisitler için daha duyarlı bir hale getirmek için iki yol vardır: Tandem duruş (iki ayak yanyana bitişik değil, birinin topuğu diğerinin ucuna değecek biçimde arka arkaya bitişik duracak şekilde testin yapılması) ve 8 cm kalınlıkta bir süngerin üzerinde testin yapılması. Tandem duruşta, ayakların pozisyonu öyle değiştirilmiştir ki, dik duruşun sürdürülmesinde vestibüler duyusal girdiler daha büyük rol oynar. Benzer bir biçimde hasta sünger bir zeminde ayakta duruyorken somatosensör duyusal girdiler baskılanmış ve vestibüler duyusal girdiler dengenin sağlanmasında daha önemli bir duruma getirilmiş durumdadır.

Yürüyüş Testi 

Muayene: Hasta 15 metre kadar yürütülür, hızla geri döndürülür ve geldiği yerden geri yürütülür. Bu sırada hastanın bir yere tutunmaması gerekir ve muayene eden kişi de arkasından hastayı izlemelidir. Harekete başlama, adım uzunluğu, kolların sallanması, adım hataları, dönüş, kas güçsüzlüğü ve iskelet anormallikleri (kifoz, ekstermite asimetrisi vb) bakımından hastanın yürüyüşü değerlendirilir.

Yorum: Vestibüler yürüyüş denilebilecek bir şey yoktur. Eğer akut unilateral otolitik fonksiyon kaybı olan bir hasta söz konusuysa, hasta lezyon tarafına doğru döner. Bununla birlikte beyinsapındaki ya da kas-iskelet sistemindeki lezyonlarda da yürüyüş sırasında bir tarafa yönelme olabilmektedir. Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında yürüyüş hareketinin başlaması ve dönme hareketi zorlaşır; yürüyüşteki kol sallanması hareketinde ise azalma olur. Ataksik yürüyüş serebellar disfonksiyonu düşündürür ve kesinlikle kompanse olmamış periferik vestibüler hastalığa işaret eden yürürken bir tarafa yönelme bulgusundan farklıdır. Kalça hareketinin/salınmasının abartılı biçimde fazla olması, ritmik deviasyonlar ve duvara veya yanlarda olan eşyalara tutunarak yürüme eğilimi fonksiyonel yürüyüş hastalıklarını düşündürür.

Özel Testler 

Tragal Kompresyon, Pnömatik Otoskopi, Tullio Fenomeni, Valsalva Manevrası

Muayene: Dengesizlik yakınmasıyla başvuran bir hastada nistagmus veya tonik göz hareketlerinin gözlenebilmesi için şu dört test uygulanabilmektedir:
1. Dış kulak kanalına baskı uygulayacak biçimde giderek basıncı artırarak tragus üzerine sürekli bir baskı uygulamak,
2. Pnömatik otoskopla dış kulak kanalına pozitif ve negative basınç uygulamak,
3. Timpanometre ya da diyapazon ile kulağa yüksek ses verilmesi,
4. Burun kapalı iken yanaklar şişirilip ıkındırmak (Valsalva manevrası). Mümkünse bu testler Frenzel gözlüğü takılı haldeyken yapılmalıdır.

Yorum: Tanımlanan dört testten herhangi biriyle tutarlı göz hareketlerinin ya da nistagmusun gözlenmesi labirent ile orta kulak havalı boşlukları vey aorta fossa arasında anormal bir bağlantının olduğunu düşündürür. Bu bağlantı oval pencerede (fistül ya da aşırı hareketli stapes tabanı varlığında), yuvarlak pencere (fistül), süperior yarımdaire kanalı dehisansı aracılığıyla olabilir. Özellikle yüksek sese maruz kalındığında veya Valsalva manevrası sırasında gözlerde elevasyon veya içe dönmeni gözlenmesi süperior yarımdaire kanalı dehisansını düşündürür. Kraniyo-servikal bileşkedeki anormallikleri (özellikle Arnold-Chiari sendromu) yukarıda sayılan ve dış kulak ile orta kulak arasında basınç eşitsizliği oluşturan manevra veya testlerde vertikal bir nistagmusun gözlenmesine neden olur.

Fukuta Adım Testi (Unterberger Testi) 

Muayene: Hastanın kollar öne uzatılmış ve gözler kapalı durumda bir dakika kadar yerinde yürütülür. Lateral rotasyon varsa kaç derece olduğu not edilir.

Yorum: Normalde 45 dereceden daha az lateral deviasyon olur. Kompanse olmayan unilateral vestibüler disfonksiyonda lezyon tarafına doğru 45 dereceden fazla bir dönme olur. Bu testin sonucu tek başına tanı koydurucu değildir.

Hiperventilasyon Testi 

Muayene: Hastadan 20 defa hızlı ve derin nefes alıp vermesi istenir; Frenzel gözlüğü takılı iken nistagmus gözlenir ve varsa başka semptomlar not edilir.

Yorum: Hiperventilasyonun iki temel etkisi vardır: 1. Serebral vazokonstrüksiyon, 2. Kan pH’sının yükselmesi (respiratuar alkaloz). Vazokonstrüksiyon kafada sersemlik hissine (lightheadedness) neden olur. Bundan başka ellerde ve dudaklarda uyuşma, karıncalanma hissine, hatta anksiyeteye neden olabilir. Bu semptomların tümü birden hiperventilasyon sendromunun kliniğini oluşturur. Daha spesifik bir biçimde söylenecek olursa, hiperventilasyon testinde, yükselmiş kan pH’sına ve artmış VIII. kraniyal sinir duyarlılığına sekonder, irritatif bir nistagmus (etkilenen kulak tarafına) görülmesi petröz apeks lezyonlarına, vestibüler schwannomaya veya VIII. kraniyal sinir demiyelinizasyonuna işaret eder.

Mastoid Ossillasyon Testi 

Muayene: Bir diyapazon titreştirilir ve mastoid üzerine konularak nistagmus varlığı gözlenir. Testin Frenzel gözlüğü takılı iken uygulanması daha iyi olur. Nistagmusun yönüne ve amplitüdüne, hızına dikkat edilir. Fiksasyonun etkisini gözleyebilmek için Frenzel gözlüğü çıkarılarak da gözlem yapılır.

Yorum: Mastoid ossillasyon her iki labirent için de uyarıcı bir etki yapar. Vestibüler fonksiyonlarda asimetri varsa iyi kulağa doğru vuran horizonto-rotatuar nistagmus gözlenir. Bir anlamda bu nistagmus aslında Baş Sallama Sonrası Nistagmusuna benzer.

Özet

1. Ayrıntılı bir öykü alınması ve sistematik okülomotor ve duruş ve yürüyüş muayenesi denge sorunu olan hastaların değerlendirilmesinde çok önemlidir.
2. Burada anlatılan testler genel değerlendirme için yeterli olabilir, ancak gereken hastalarda standart otolojik ve nörootolojik muayeneye ek olarak daha kapsamlı değerlendirmelerin yapılması gerekebilir.
3. Laboratuar testler başdönmesi olan hastada tanıya ancak tamamlayıcı katkı sağlar. Öykü ve muayene bulguları esastır.
Kaynak: Goebel AJ. The Ten-Minute Examination of the Dizzy Patient. http://www.medscape.com/viewarticle/422863_print