Akut Tiroidit

Tiroid bezin nadir bakteriyel enfeksiyöz bir hastalığı olan akut tiroidit (AT) genellikle tiroid bezin süpürasyonu ile (apse formasyonu) ortaya çıkar. Bu nedenle hastalığa akut süpüratif tiroidit de denilir. Bundan başka bakteriyel tiroidit ve pyojenik tiroidit gibi eşanlamlıları da vardır. Akut tiroidit (nadir olup, 1900-1980 yılları arasında 224 olgu bildirilmiştir. Akut tiroiditin nadir görülmesi, tiroidin kanlanmasının ve lenfatik drenajının zengin olması, içinde yüksek düzeyde bakterisidal etkisi olan iyodun varlığı ve boyundaki diğer yapılardan fasyal planlarla ayrılmış olması gibi enfeksiyonlara karşı koruyucu mekanizmaları ile açıklanmaktadır. Gerçekten de köpeklerin karotid arterine stafilokok veya streptokok enjeksiyonu sonrasında tiroid bezde enfeksiyon gelişmemiştir. Kadın hastaların 2/3’ ünde ve erkek hastaların 1/2’ sinde önceden basit guatr, nodüler guatr, Hashimoto tiroiditi ve karsinom gibi bir tiroid hastalığı  vardır.

Patoloji ve Etiyopatogenez

Akut tiroidit genellikle çocukluk yaş grubunda ve bayanlarda erkeklerden daha sık olarak ortaya çıkmaktadır ve genellikle süpürasyon ve apse oluşumu ile birliktedir. Mikroskopik olarak lezyon lokalize nekroz ve polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu ile karakterizedir. Sol lob sağ loba oranla daha sık etkilenmektedir. Piriform sinusun tiroid bezle olan ilişkisine göre apse veya süpürasyonun yeri tiroidin içinde veya çevresinde olabilmektedir. Bu fistül genellikle tiroid bezin süperiorundan gelir ve sıklıkla bezin posterior veya lateral yüzünde sonlanır; ancak nadiren tiroid dokusuna penetre de olabilir. Peritiroidal  boşluk veya tiroid bez içine doğru olan enflamasyon ve pürülans nedeniyle oluşan apse, strap kaslar arasından geçerek kas ve deri altı dokular arasına uzanım gösterebilir. Nadiren mediastene doğru seyredebilir, hatta trakea veya özofagusa ruptüre olabilir.
Tiroid bezin bakteriyel enfeksiyonu hematojen veya lenfatik yollarla veya çevre organlardan direkt yayılım yoluyla ortaya çıkar. Takai ve arkadaşlarının 3. ve 4. farengeal poşların embriyojenik bir remnantı olan piriform sinus fistülü yoluyla yayılımı tariflemesinden sonra bu hastalığın bazı formlarının patogenezi daha anlaşılır ve belirgin hale gelmiştir. Gerçekten de 10 yaşın altındaki pediatrik olguların %90’ ı sol sinüs piriformis fistülü kaynaklıdır. Tiroid ameliyatlarından sonra ortaya çıkan yara enfeksiyonları çok nadiren bir tiroidite neden olur. Esas direkt yayılma baş ve boynun komşu yapılarındaki embriyolojik kist enfeksiyonları, farenjit, tonsillit, parotit, mastoidit veya otit gibi enfeksiyonlardan bakterilerin tiroid bezine direkt ulaşmasıyla ortaya çıkar. Persistan bir tiroglossal duktus kisti de diğer olası bir enfeksiyon yolu olabilir. Derinin, alt solunum yollları, üriner sistem ve gastrointestinal sistem enfeksiyonlarının hematojen yayılımı tarif edilmiştir. Bu durum sıklıkla diğer altta yatan hastalıkları bulunan erişkinlerde gelişir.
Akut tiroidit çoğunlukla bakteriyel ve nadiren de fungal ve paraziter infeksiyonlara bağlı olarak gelişir. Berger ve arkadaşları 1983 yılında yapmış oldukları bir çalışmada; literatürde 1980 yılına kadar 224 AT olgusu bildirildiğini yayınlamışlardır. Etken patojen bu olguların 153′ ünde bakteri, 33′ ünde fungus ve 11’ inde parazittir. Erişkin hastaların %30’ dan fazlasında olmak üzere en sık saptanan bakteri Staphylococcus aureustur; saptanan diğer piyojenik bakteriler ise Streptococcus pyogenes, pnömokoklar, anaeroblar ve diğer stafilokoklardır. Aktinomiçesler, aktinobasilluslar, Haemophylus influenza ve meningokoklar da bildirilmiştir.

Klinik Özellikler ve Tanı

Hastalık boynun ön tarafında ani başlayan şiddetli bir ağrı, ateş ve titreme ile başlar. Ağrı sıklıkla kulağa, mandibulaya veya oksipital bölgeye doğru yayılır. Boynun hareketleri ağrının ortaya çıkmasına veya şiddetlenmesine yol açar. Hastaların çoğunda disfaji, disfoni ve dispne vardır. Sistemik toksisitenin semptom ve bulguları bulunabilir (Tablo 1).

Tablo 1. Akut Tiroiditin Semptom ve Bulguları

Etkilenmiş olan tiroid lobunda şişlik, duyarlılık ve endürasyon vardır. Deride kızarıklık, ısı artışı ve apse gelişmişse fluktüasyon görülebilir (Şekil 1). Sert bir nodül 1-3 gün içerisinde fluktuasyon gösterebilir, bundan dolayı düzenli fizik muayene gereklidir. Servikal lenfadenopati bulunabilir, eşlik eden farenjit yoksa belirgin bir bulgu değildir.

Hastaların 2/3’ ünden fazlasında lökositoz vardır ve tiroid fonksiyonları normal olarak saptanır Nadiren tirotoksikoz veya hipotiroidizm olabilir. Radyonüklid görüntülemede enfeksiyonun etkilediği bölgede hipofonksiyon, etkilemediği bölgelerde ise normal alım saptanır. Ultrasonografide tiroid bezde sonolusant bölgelerle birlikte mikst ekojenitenin yer aldığı büyük irregüler kitle görülür. Yumuşak dokuda gaz varlığı enfeksiyonun anaerobik gaz oluşturan mikroorganizmalarla geliştiğini gösterir. Akut tiroidit hastalarının kesin tanısı için ince iğne aspirasyonu gerekir. Gram boyama ve aspire edilen materyalin kültürü %90’ dan fazla olguda etken ajanı ortaya koyar. Hipofarenks ve üst özofagusun kontrastlı radyolojik incelemesinde sol piriform sinüsten ipsilateral tiroid lobuna fistül varlığı gösterilebilir. Bu fistüllerin varlığı daha kolay olarak kontrastlı bir maddenin direkt olarak piriform sinüse doğru verilmesiyle de saptanabilir.

Şekil 1. Tiroidite sekonder tiroid apsesi.

Tedavi 

Hospitalizasyon, apsenin drenajı ve etken ajanın duyarlı olduğu parenteral antimikrobiyal tedavi gerektirir. Eğer gram boyamada organizma saptanmazsa, erişkinlerde nafsilin ve gentamisin veya 3. kuşak sefalosporin, çocuklarda ise 2. kuşak sefalosporin veya klindamisin uygulanabilir. Özellikle rekürren ataklar piriform sinüs fistülü, brankial yarık fistülü veya kalıcı tiroglossal duktus gibi tanısı konmayan anatomik defektlere bağlı oluşur. Çocuklarda AT iyileştikten sonra ve erişkinlerde rekürren ataklar sonrasında kommunikan bir fistül aranması için baryumlu grafi veya bilgisayarlı tomografi uygulanmalıdır. Fistül cerrahi olarak eksize edilmelidir. Akut tiroidit ve piriform sinüs fistülü olan hastalarda cerrahi, hem hastalığın tedavisi hem de rekürensin önlenmesi için gereklidir. Genel anestezi altında, intratrakeal entübasyon ve piriform sinüse nelaton sonda ile %0,5’lik metilen mavisi verilerek cerrahi uygulanır. Fistül orijinin tanınmasının zor olduğu durumlarda inferior faringeal konstriktör kasın kesilmesi ameliyatı kolaylaştıracaktır. Gerek komplikasyondan, gerekse rekürrenksten kaçınmak için metilen mavisi ile boyalı fistül traktının dikkatli bir şekilde takip edilmesi ve fistülün tamamen çıkarılması önemlidir. Apsenin cerrahi insizyonu ve drenajı sadece piriform sinüs fistülü veya tiroglossal duktus kistine bağlı olmayan AT hastalarında küratif olabilir. Reküren AT hastalarında bir fistül varlığından şüphelenilmelidir. İnsizyon ve drenaj öncesinde ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulanması, tanının kesinleştirilmesi ve etken patojenin belirlenmesinde önemlidir. Her ne kadar AT sekeli olarak geçici hipotiroidizm ve vokal kord paralizisi rapor edilmişse de tam düzelme kuraldır.