İşitme Cihazları

İşitme kaybı çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilen bir duyu kaybıdır. Hastalığın işitme sisteminde  etkilediği yere göre, etkilenme miktarına göre ve işitmeyi azaltan hastalığın özelliğine göre çeşitli  tedavi yöntemleri ya da, bu mümkün olmadığında, rehabilitasyon yöntemleri ile sorunun çözümü  yoluna gidilir.

İşitme kaybı iletişim üzerinde belirgin bir etki gösterir. İşitme cihazları uygulanması işitme kaybının  rehabilitasyonunda kritik araçlardan biridir.

İşitme cihazları temel olarak sesi artırabilen, hastanın kulağına sesi daha etkin olarak ileten  minyatürize bir yükseltgeç sistemidir. İlk elektrikli işitme cihazları 20. yüzyıl başlarında  geliştirilmiştir. Bu süreçte Aleksandr Graham Bell’in katkıları büyüktür. Taşınabilir işitme cihazı  ise ilk defa 1935’te üretilmiştir.

İşitme cihazının görevi ses enerjisini güçlendirmek, ve şiddeti artırılmış bu sesi kulağa az  bir distorsiyonla vermektir.

İşitme cihazının üç temel bölümü vardır:
1. Mikrofon,
2. Amplifikatör
3. Alıcı

Ses doğrudan amplifiye edilemediği için önce mikrofon kısmında elektrik enerjisine çevrilir. Amplifikatörde bu elektrik enerjisi amplifiye olur, yani yükseltilir. Alıcı tersine mikrofondur. Amplifiye olmuş elektrik enerjisi akustik enerjiye çevrilip, kulağa verilir.

Bu üç temel parçadan başka açma/kapama düğmesi, sesin şiddetini ayarlayan volüm kontrolü, pil yuvası, dahili ve harici ton kontrolü, kordon veya tüp ve kulak kalıbı vardır. Bundan başka bazı işitme cihazlarında telefon bobini (T-coil) vardır. Telefonla konuşmayı sağlamak için T pozisyonu, hem telefonla konuşmak, hem de çevredeki sesleri duymak için MT pozisyonu, sadece çevre seslerini dinlemek için M pozisyonu kullanılır.

İşitme Cihazının Kontrolleri
İşitme cihazının frekans dağılımı tüplerle, kavitelerle akustik söndürme materyalleri ile değiştirilebilir.

Pozisyonlar: 
Normal (N): İşitme cihazının normal amplifiye edilebildiği frekans aralığıdır.
High (H): Bu pozisyonda yüksek frekans sesler amplifiye edilir. Düşük frekanslar ise biraz kısılır.
Low (L): H pozisyonunun tersi olur. Yani yüksek frekansları kısılır, düşük frekanslar yükseltilir.

Automatic Gain Control (AGC) ve Automatic Volume Control (AVC): Amplifiye edilecek frekansların otomatik olarak ayarlanması fonksiyonudur. Rekrütmanı olan hastalarda çok kullanılır. Bu devre sesin çıkışını bazı frekanslarda otomatik olarak kısıtlar. İşitme cihazının girişine gelen çok şiddetli ses dalgaları, amplifiye edilerek çıkışa verilir. Akustik sinyale dönüşen bu ses hastada bazı frekanslarda sese tolerans azalmış ise çok rahatsız edici bir düzeye ulaşacak ve kulağa ağrı verecektir. AGC amplifikasyon safhasında devreye girer ve amplifikasyon yönünü değiştirir ve hasta rahatsız olmaz.

Peak clipping (tepe kesme): İşitme cihazının çıkışlarını kısıtlama kontrolüdür. Çok ileri derecede rekrütmanı olan hastalarda AGC nin yeterli olmadığı durumlarda devreye sokulur. Amplifiye edilmiş ses düzeyi belli bir değerin üstüne çıkmasın diye konulmuş bir kontroldür.

V veya P: Bunların anlamı aynıdır. Cihaz markasına göre değişik işaretlerdir. Cihaz çıkışını gösterir.

İşitme Cihazının Endikasyonları

Odyogram konfigürasyonuna göre işitme cihazından yarar görebilme:
1. Düz, hafifçe yükselen veya hafifçe inen eğimli odyogramı olanlar iyi yarar görür
2. Keskin düşüş gösteren veya derin çanak görünüşündeki odyogramı olanlar az yarar görür
3. Alçak frekansların herhangi birinde ani düşüş gösteren ya da kalıntı işitme gösteren odyogramı olanlar en az yarar görür

Diskriminasyon skoruna göre işitme cihazından yarar görebilme:

Dinamik aralığa göre işitme cihazından yarar görebilme:

Bu kriterlerin hiçbiri tek başına işitme cihazı seçiminde yeterli değildir. İşitme cihazları kullanım deneyimi herkeste aynı olmamaktadır. Bugün için kullanıcının memnuniyetini ve alacağı verimi önceden tahmin eden güvenilir bir yöntem yoktur. Cihaza alışmak zaman ve çaba gerektiren bir süreçtir. İyi işitmeye ihtiyaç oldukça hastanın işitme cihazı kullanmaya eğilimi artmaktadır. Aktif bir sosyal yaşamı olanlarda, iş yaşamında sorumluluk düzeyi daha yüksek olanlarda cihaz kullanımına talep daha fazla olmaktadır ve cihazı kullanma süresi artmaktadır. Kişilik yapısı da cihaz kullanımında önemli olmaktadır. Yaşama bağlı olmak önemli faktör olmaktadır.

Genel anlamda günümüzdeki işitme cihazları eğitim amacıyla kullanılan masa tipi cihazlar ve kişisel kullanım için kullanılan taşınabilir cihazlar olmak üzere iki çeşittir. Bu yazıda kişisel kullanım için kullanılan cihazlar hakkında bilgi verilmektedir.
Geleneksel olarak işitme cihazları boyutları, görünümleri, teknik özellikleri, güç kapasiteleri ve kolaylıkları gibi özellikleri temelinde dört ana grupta sınıflandırılırlar.

Kulak Arkası (behind the ear=BTE): 
Ses kulak kanalına tüp ve kalıp ile iletilir.
Her derecedeki işitme kaybında kullanılabilir.
Dış kulak kanalı hızla büyüyen infant ve çocuklarda uygundurlar.

Kulak İçi (in the ear=ITE):
Konkanın tamamını veya bir kısmını doldururlar.
En sık önerilen işitme cihazıdır.
Orta ve ileri derecedeki işitme kaybında kullanılır.

Kanal İçi (in the canal=ITC): 
Kavum konkanın küçük bir kısmını doldurur.
Fark edilmez ama bir kısmı görülebilir.
Hafif ve orta derecedeki işitme kayıpları için önerilir.

Tam Kanal İçi (completely in the canal=CIC): Konkaya taşmaz ve tamamen kanal içidir. 
Doğal ses özellikleri açısından en uygunudur.
Hafif orta derecedeki işitme kaybında kullanılır.
Düz ve dar dış kulak kanalı için uygun değildir.

Dengesini Bir Türlü Sağlayamayan Hastalar
Bunlardan başka gözlüğe takılan işitme cihazları ve artık üretilmeyen ancak hala ileri derecede işitme kaybı olan yaşlı bazı hastaların kullanmaya devam ettikleri cep tipi işitme cihazları da vardır.

Teknoloji
İki açıdan incelenir. Sinyal işleme stratejisi (analog/dijital) ve programlanabilme.

Analog işitme cihazları dijital olanlardan daha az pil kullanır. Bazen çok basit gürültü azaltma stratejileri kullanılır.

Dijital işitme cihazları analog işlemcilerden daha kaliteli ses işlerler, değişik dinleme durumlarına göre birden çok sayıda programları vardır, gelişmiş ses azaltma ve elektronik akustik feedback azaltma stratejileri bulunur.

Programlanamayan işitme cihazlarını seçerken bu cihazların parametreleri ve özellikleri açısından dikkatli olunmalıdır. Çünkü bunlar klinikte bir kere ayarlandıktan sonra sınırlı fleksibilitesi vardır. Aynı zamanda ayarlarını değiştirebilmek için yüzey yeri oldukça sınırlıdır. Programlanabilir işitme cihazları ise bilgisayar yardımı ile ayarlandıkları için, hasta gereksinimlerine daha iyi yanıt verir, ilerleyen ve/veya dalgalı işitme kayıplarında kullanılabilir ve teorik olarak, elde edilebilecek özelliklerinin sınırı yoktur.

Özel Uygulamalar
Direkt audio girişi: Dış bir kaynaktan (örneğin televizyon) veya yardımcı işitme aletlerinden gelen sesleri işitme cihazına ileten at nalı şeklinde bir adaptör vardır. Sinyali kaynağın yakınından alarak, sinyal-gürültü oranını (signal-to-noise ratio=SNR) ve ses kalitesini artırır. Özellikle okuldaki çocuklarda veya gürültülü ortamda tek bir ses kaynağının bulunması durumunda çok faydalıdır.

Direksiyonel mikrofon: Bu mikrofonlar belirli yönden gelen sesin gürültülü ortamda, sese odaklanarak tanınması ve değişik yönlerden gelen gürültünün azaltılması amacıyla kullanılır. Bu teknolojinin etkinliği alet tipine, dinleme durumuna ve bireyin arka plan gürültü varlığında anlama kapasitesine göre değişir. Mikrofonlar cihaza bağlı veya eksternal olarak kullanılabilir.

Elektronik Feedback Engellenmesi: Akustik feedback denilen durum sesin hoparlörden çıktıktan sonra tekrar mikrofona girerken oluşan ıslık gibi bir sestir. En sık nedeni kulak kalıbının iyi oturmamasıdır. Dolayısıyla kulak kalıbının dış kulak kanalına tam oturması asıl çözümdür. Bazen işitme kaybı fazladır ve yüksek kazanç için cihazın ayarı fazla sese ayarlanmak durumundadır. Bazen minimal oklüzyon gerekmektedir; bazen de dış kulak kanalı hipermobildir. İşte bu durumda işitme cihazının kanala tam oturtulması çözüm olamaz ve feedback riski artar. Böyle durumlarda bunu çözebilecek bir takım elektronik parçalar artık işitme cihazlarına eklenmektedir.

Telefon Bobini (T-coil)
Telefon bobini veya T-coil bakır bir tel olup elektromagnetik yol ile sinyalleri algılar. En sık telefon kullanımında yararlı olup, yardımcı dinleme aletlerinde de kullanılabilir. Bazı işitme cihazlarında otomatik T-coil ve mikrofon giriş değiştirme düğmesi olup, genellikle el becerisi iyi olmayan kişilerce kullanılır.

Kulak kalıpları kulak arkası cihazlarda sesin direkt olarak dış kulak kanalına iletilmesi ve cihazın kafa içinde kalmasını sağlar. Sert materyallerle kıyaslandığında yumuşak materyaller daha sıkı bir kapanma sağlar, daha konforludur; ancak yerleştirilmesi ve modifiye edilmesi daha zordur. Kısa süreli kullanımlarda önceden hazırlanmış kulak kalıpları tercih edilebilir.

GELENEKSEL İŞİTME CİHAZI ALTERNATİFLERİ
İşitmesi bozulan her hasta geleneksel işitme cihazlarından faydalanamaz.

Kullan-At İşitme Cihazları
Bunlar pilleri kaplanmış olup değiştirilemezler. Dijital karakterde olup, diğer cihazlardaki her özellik bulunmaz. Fitting ve amplifikasyon özellikleri sınırlıdır. Genellikle işitme cihazlarından sağlanacak faydadan emin olmayan kişiler ve bu konuda ekonomik gücü olmayanlar tarafından tercih edilmektedir.

CROS
Contralateral Routing of Signal kelimelerinin baş harflerinin kısaltılmasından kullanıma girmiş bir kelimedir. İlk defa 1965 yılında tek taraflı derin işitme kayıplarında kullanılmıştır. Ancak daha sonra başka tipte işitme kayıplarında da kullanılmıştır.

Cros uygulamasından, normal bir işitme cihazının bir kulakta tıbbi nedenlerden dolayı kullanılmadığı durumlarda yararlanılabilmektedir.

Eğer bir hastanın bir kulağı total işitme kayıplı, diğer kulağı normal ise, ortam seslerini oldukça iyi işitebilir. Ancak birisi işitme kayıplı taraftan konuşursa, özellikle de gürültülü bir ortamda ise, konuşulanları duymakta ve anlamakta zorluk yaşar. Bunun nedeni başın akustik gölge etkisidir. İşte cros cihazlar bu dezavantajı gidermeye yönelik uygulamalardır. Duyamayan kulak tarafından gelen sesleri diğer kulağa aktaran mikrofon sistemidir bir anlamda. Ses kaynağının lokalizasyonunu kolaylaştırmak, duymayı ve konuşulanları anlamayı kolaylaştırıcı uygulamalardır.

Bir kulakta total işitme kaybı diğer kulakta işitme cihazı kullanmayı gerektirecek kadar bir işitme kaybı söz konusu ise BİCROS uygulama kullanılır. İşitmesi zayıf kulak için tam bir işitme cihazı, hiç duyamayan diğer kulak için ise mikrofon kullanılır. Ortak bir amplifikatöre sesi ileten iki mikrofon vardır.

Cros uygulamada açık kalıp kullanılırken, BİCROS uygulamada alıcı mikrofon yakınlığı nedeniyle kapalı kulak kalıbı kullanılır.

Cros cihazlarda, başın bir tarafından diğer tarafına elektrik bağlantısı gerekmektedir. Kulak arkası tipte bir işitme cihazı kullanılacaksa bu, boynun arkasından dolaşan ince bir kablo ile sağlanır. Çok daha elverişli bir uygulama gözlüklerin kullanılmasıdır. Burada kablo, gözlük çerçevesinin içinden dolaştırılır. Uygulama iyi durumda olan, yani ayırt ediciliği iyi olan kulağa yapılır. Cros tarafı olarak belirtilecek taraf, alıcının yerleştirileceği taraftır. O halde,
Sağ cros: Alıcı sağ kulaktadır
Sol cros: Alıcı sol kulaktadır

Cros işitme cihazlarının çeşitleri şunlardır:

CROS: Bir tarafta ileri derecede işitme kaybı ve diğer tarafta (hemen hemen) normal işitme olan olgular için kullanılır.

Bi-CROS: Bir tarafta ileri derecede işitme kaybı ve diğer tarafta orta derecede işitme kaybı olan olgular için kullanılır.

Power-CROS: Her iki tarafta ileri derecede işitme kaybı varsa ve feedback’den dolayı normal bir işitme cihazı ile uygulama mümkün olmadığında kullanılır.

High tone-CROS: Bu normal bir cros düzenlemesidir, ancak uygulama yapılan kulaktaki ileri derecede yüksek frekans kaybı için cihaz kullanılmaktadır. Ton kontrolü H pozisyonuna ayarlanmalıdır ve çok kısa kanallı bir kulak kalıbı kullanılmalıdır.

Mini-CROS: Hafif işitme kaybı bulunan kişilerde kullanılan bir cros düzenlemesidir. Tüp dış kulakta sonlanacak şekilde çok kısa kesilir.

IROS: Ipsiletaral Routing of Signal kelimelerinin baş harflerinin kısaltılmasından kullanıma girmiş bir kelimedir. Normal bir kulak arkası ya da gözlük tipi işitme cihazından yüksek ton düzeltimi sağlar. Hem mikrofon hem de alıcı uygulama yapılan taraftadır. Yüksek ton cevabı inceltmek için bir açık kulak kalıbı kullanılır. Bu tür uygulama yalnızca çok az amplifikasyon gerekli olduğunda mümkündür. Aslında bir cros işitme aleti değildir.

Uni-CROS: İleri derecede asimetrik işitme kaybı bulunan, yani bir kulağın açık kulak kalıbını gerekli kılan, ileri derecede yüksek ton işitme kaybı ve diğer kulağın kapalı kulak kalıbını gerekli kılan daha alışılmış işitme kaybı gösterdiği çok özel olgularda kullanılır. Her iki tarafta da bir amplifikatör içerir ancak ortak bir mikrofon vardır. Feedback’den kurtulmak için, mikrofon kapalı kulak kalıbının bulunduğu taraftadır. Double-CROS: Her iki kulağa destek sağlamak amacı ile yapılmış bir power-cros adaptasyonudur. Sinyalleri mikrofonun yerleştirildiği taraftan karşı tarafa yönlendirmek için başın gölge etkisi avantaj olarak kullanılır. Sol kulak için mikrofon sağ tarafa ve sağ kulak için mikrofon sol tarafa yerleştirilerek feedback riski azaltılır. İki kablo bağlantısı ve iki pil gereklidir.

Kemik İletim Cihazları
Kemik iletim testi esasından çalışır. İşitme cihazı bir kemik vibratöre bağlanmıştır. Kafa bandı ile yerinde tutulur. Enfekte veya malforme dış/orta kulaklarda, ve geniş iletim tipi işitme kaybı olanlarda kullanılmaktadır. Kullanımı ve yerinde durması sorun yaratabilir, kozmetik açıdan iyi görüntü vermeyebilir, sınırlı amplifikasyon ve kafa bandının sık olarak yerinden çıkması sorun yaratabilir.

Yardımcı Dinleme Cihazları (ALD)
Kabaca, bireysel veya grup iletişiminde, telekomunikasyonda, ikaz sinyallerinin iletilmesinde, radyo ve TV algılanmasında kullanılır. Bağımsız olarak veya işitme cihazı ile beraber kullanılabilir. İşitmeye ek olarak, görsel ve taktil olarak da işlev görebilir. Tıp personelinde steteskoplar da sesin yükseltilmesinde, aynı zamanda işitme cihazına adapte edilerek kullanılabilir. Bu konuda ayrıntılı bilgiler sitede bulunan “Yardımcı Dinleme Cihazları” başlıklı yazıda bulunabilir.

Özel Durumlar:
Tek taraflı veya asimetrik işitme kaybı
Bu tür işitme kayıpları sesin lokalizasyonunda ve arka planda gürültü varlığında, ses özellikle işitme kaybı olan kulak arkasından geliyorsa, konuşmayı anlamada zorluk yaratır. İşitme cihazı uygulaması binaural işitmeyi sağlamak amacıyla yapıldığından, tek taraflı işitme kaybı olanlarda geleneksel veya CROS tip İC kullanılabilir. BiCROS veya binaural fitting asimetrik işitme kayıplarında kullanılabilir. İşitme cihazının performansı kişinin motivasyonu ve isteğine bağlıdır.

İletim tipi veya mikst tip işitme kaybı
Amplifikasyon, cerrahi işlem yapılana kadar geçici çözüm olarak veya hasta cerrahi işlem istemiyorsa uygulanabilir. İletim tipi veya mikst tip kayıp, gelen sesin şiddetini attenue etmesinden dolayı (azaltmasından dolayı) optimal amplifikasyon karakteristikleri, sensorinöral işitme kayıplarından daha farklıdır. Geleneksel işitme cihazlarının yanında kemik iletim tipi işitme cihazları da bu tür işitme kayıplarında kullanılabilir.

Yenidoğan ve çocuklar
Çocuklarda hafif derecedeki işitme kayıplarında bile, dil gelişimi zarar görebileceği için işitme cihazı uygulaması yapılmalıdır. Çocuklarda işitme cihazları her tür işitme ve öğrenme durumları gözönüne alınarak mümkün olduğu kadar versatil olmalıdır. Bilateral işitme kayıplarında uygulanan bilateral amplifikasyon ile ses lokalizasyon problemi minimalize edilir ve grup iletişimi bozulmaz. 8-10 yaşına kadar kulak arkası tipte işitme cihazları kullanılmalı. Bunlar hem sınıf içi kullanımda yardımcı dinleme cihazlarına uygun, hem de kulak kalıpları yumuşak materyalden yapılabildiği için dış kulak kanalı hasarı minimal olmaktadır. İşitme cihazı kullanımının ilk 2 yılında, 6 aylık işitme testleri ile değerlendirme yapılmalıdır.

Binaural amplifikasyon
Binaural amplifikasyon ses lokalizasyonunun sağlanmasında ve gürültüde işitmenin anlaşılmasında yararlıdır. İki taraflı işitme kaybı olan kişilerin çoğu gelecek faydayı bilmeden, maliyeti ve görüntüsü nedeniyle tek taraflı cihaz kullanmaya meyillidirler. Bilateral etkileşimi (interferans) bildiren birkaç yazı dışında, her iki kulağa aynı anda cihaz verilmesi en etkili yöntemdir. Aynı zamanda diğer kulağın geç zamanda meydana gelecek ses yoksunluğuna maruz kalması engellenir.
Binaural cihaz verilmesinde, işitme kaybı derecesi ve tipi, konuşmayı alma skoru, kişinin işitme kaybından dolayı olan handikapı, iletişim ihtiyacı ve ilgisi, işitme cihazı kullanma yeteneği ve fayda görme ihtiyacı, ödeme gücü, sağlık problemleri dikkate alınmalıdır. Hastaya önce zarar vermeme ve diğer sağlık öncelikleri de hesaba katılmalıdır.
Hastanın biletaral işitme kaybı varsa ve herhangi bir nedenle tek taraflı amplifikasyon düşünülüyorsa, cihazlanacak kulağın belirlenmesinde şu ölçütler dikkate alınır:

1. Akıntısı olmayan kulak
2. Dış kulak kanal anatomisi uygun olan kulak
3. Diskriminasyon skoru daha iyi olan kulak
4. Ortalama işitme eşiği 60 dB’e daha yakın olan kulak
5. Dinamik aralığı daha geniş olan kulak (rekrütmanı olmayan ya da daha az olan kulak)
6. Odiyogram konfigürasyonu düz olan kulak
7. Yukarıdakilerin ışığı altında, hastanın tercih ettiği kulak